Nederlands
Quitclaim en aansprakelijkheidsverklaring (English version below)
Hierbij verklaar ik vrijwillig deel te nemen aan De Mentale Wasstraat in AMAZE Amsterdam, georganiseerd door stichting Garage2020.
Ik begrijp dat De Mentale Wasstraat bestaat uit fysieke en mentale activiteiten, waaronder ademtechnieken, lichaamsbeweging en blootstelling aan kou door middel van een ijsbad. Ik ben mij ervan bewust dat deelname risico’s met zich mee kan brengen voor mijn fysieke en mentale gezondheid.
Ik verklaar dat ik mijn deelname zorgvuldig heb overwogen en dat ik zelf verantwoordelijk ben voor het beoordelen van mijn lichamelijke en mentale geschiktheid om deel te nemen. Deelname geschiedt volledig op eigen risico.
Ik ben mij bewust van de mogelijke gezondheidsrisico’s van het ijsbad en het ademwerk, waaronder maar niet uitsluitend risico’s voor hart en bloedvaten, ademhaling en bestaande medische aandoeningen. Ik bevestig dat ik medisch geschikt ben voor deelname of dat ik hierover vooraf overleg heb gehad met een arts.
Ik ben mij ervan bewust dat de ademtechnieken en bewegingen die worden uitgevoerd tijdens de ademsessie invloed kunnen hebben op mijn mentale en fysieke toestand.
Ik heb kennisgenomen van de onderstaande contra indicaties. Vanwege privacy word ik niet gevraagd mijn medische geschiedenis te delen, maar ik verklaar deze informatie zorgvuldig te hebben beoordeeld:
Zwangerschap in elk stadium, ernstige PTSS of trauma, actief gebruik van recreatieve drugs, gebruik van medicijnen die de hersenstructuur beïnvloeden, netvliesloslating, glaucoom, nieraandoeningen, hoge bloeddruk, hart en vaatziekten, aneurysma, ongecontroleerde schildklieraandoeningen, diabetes, ernstige astma. Lichte astma kan in overleg besproken worden waarbij ik mijn inhalator meeneem. Epilepsie, eerdere diagnose van psychiatrische aandoeningen, ernstige psychosomatische aandoeningen, recente chirurgie of verwondingen of een ziekenhuisopname voor psychiatrische problemen in de afgelopen tien jaar.
Ik verklaar dat ik eventuele gezondheidsproblemen die mijn deelname kunnen beïnvloeden vooraf zal melden, zodat samen kan worden gekeken naar een passende oplossing of alternatieve deelname.
Voor zover wettelijk toegestaan doe ik afstand van aanspraken op schadevergoeding en stel ik stichting Garage2020, haar medewerkers, begeleiders, partners en vertegenwoordigers niet aansprakelijk voor letsel of schade die ontstaat als gevolg van deelname, tenzij sprake is van opzet of grove nalatigheid.
Door akkoord te gaan met deze verklaring bevestig ik dat ik deze quitclaim volledig heb gelezen, begrepen en hiermee instem.
English
Waiver and liability disclaimer
I hereby declare that I voluntarily participate in De Mentale Wasstraat at AMAZE Amsterdam, organised by stichting Garage2020.
I understand that De Mentale Wasstraat consists of physical and mental activities, including breathing techniques, physical movement and exposure to cold through an ice bath. I am aware that participation may involve risks to my physical and mental health.
I declare that I have carefully considered my participation and that I am personally responsible for assessing my physical and mental suitability to participate. Participation is entirely at my own risk.
I am aware of the possible health risks associated with the ice bath and breathwork, including but not limited to risks to the cardiovascular system, breathing and pre existing medical conditions. I confirm that I am medically fit to participate or that I have consulted a medical professional in advance.
I understand that the breathing techniques and movements performed during the breath session may affect my mental and physical condition.
I have taken note of the contra indications listed below. For privacy reasons I am not asked to share my medical history, however I declare that I have carefully reviewed this information:
Pregnancy at any stage, severe PTSD or trauma, active use of recreational drugs, use of medication that affects brain structure, retinal detachment, glaucoma, kidney conditions, high blood pressure, cardiovascular disease, aneurysm, uncontrolled thyroid conditions, diabetes, severe asthma. Mild asthma may be discussed in advance and I will bring my inhaler. Epilepsy, previous diagnosis of psychiatric disorders, severe psychosomatic conditions, recent surgery or injury or hospitalisation for psychiatric issues within the past ten years.
I declare that I will inform the organisers in advance of any health conditions that may affect my participation, so that a suitable solution or alternative form of participation can be considered.
To the extent permitted by law, I waive any claims for damages and hold stichting Garage2020, its employees, facilitators, partners and representatives harmless from liability for injury or damage resulting from participation, except in cases of intent or gross negligence.
By agreeing to this statement, I confirm that I have fully read, understood and agreed to this waiver.